Ao contrário do que muitas mulheres pensam, o ciclo menstrual não precisa ser um "reloginho" para ser considerado regular, e é normal que haja uma variação de até 7 dias entre um mês e outro!

Além disso, no primeiro ano após a menarca (primeira menstruação) é comum que o ciclo seja muito variável. 

Assim, o ciclo menstrual é considerado irregular quando:

• Entre 1 e 3 anos após a menarca: os intervalos entre as menstruações são menores que 21 ou maiores que 45 dias
• 3 anos após a menarca: os intervalos entre as menstruações são menores que 21 ou maiores que 35 dias​​​​

Além disso, chamamos de amenorreia um período maior que 3 meses sem menstruar  e de oligomenorreia a ocorrência de menos que 8 ciclos menstruais por ano. 

 

E quais são as principais causas da irregularidade menstrual?

 

• Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

  • É o distúrbio hormonal mais comum entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência estimada entre 8 e 13% dessas mulheres.

  • Essa síndrome tem como componentes chave o hiperandrogenismo (excesso de testostetona) e a resistência insulínica, e apresenta complicações reprodutivas e metabólicas que devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente devido ao risco de infertilidade, neoplasia endometrial e síndrome metabólica. 

  • Além disso, apresenta impacto emocional importante devido aos aspectos estéticos que afetam negativamente a auto-estima das mulheres.

  • Seu diagnóstico é confirmado quando a paciente apresenta pelo menos 2 dos seguintes critérios:⠀
    1. Irregularidade menstrual (como definida acima);
    2. Hiperandrogenismo
       • Em exame laboratorial ou
       • Manifestações clínicas: acne, hirsurtismo (excesso de pêlos "terminais" - grossos e escuros - em regiões não habituais em mulheres, como barriga, costas, seios...) alopécia androgenética (perda de cabelo na região central do couro cabeludo);
    3. Ovários micropolicísticos ao ultrassom
       • Esse critério merece atenção, pois várias pacientes apresentam cistos nos ovários que não caracterizam esse diagnóstico. Além disso, só pode ser utilizado como critério diagnóstico 8 anos após a menarca. 
• O tratamento é direcionado ao sintoma:
  • É frequente o uso de anticoncepcionais para regularização do ciclo menstrual e redução dos sintomas causados pelo excesso de testosterona (acne, hirsurtismo, alopécia). 
  • Quando necessário pode ser adicionada medicação anti-androgênica para controle dos sintomas. 
  • Quando a única alteração é a irregularidade menstrual pode ser usado apenas pílula de derivados da progesterona 10 a 12 dias por mês para regularização. A regularização do ciclo menstrual é muito importante para evitar a proliferação excessiva do endométrio, que pode levar a sangramento aumentado durante as menstruações (levando muitas vezes à anemia) e aumento no risco de câncer de endométrio! 
  • Quando a mulher pretende engravidar, os anticoncepcionais e anti-androgênicos devem ser suspensos, e, quando não há gestação espontânea podem ser utilizados medicamentos específicos.
  • A Metformina pode ser usada nas pacientes com alterações metabólicas (hiperglicemia, hiperinsulinemia) ou sobrepeso.
  • Devido ao componente metabólico da síndrome, é muito importante que todas as pacientes sejam orientadas quanto a mudanças no estilo de vida: alimentação saudável, atividade física regular e peso adequado. 

 

• Obesidade

  • Além do aumento do risco para desenvolvimento da SOP, a obesidade é um fator de risco independente para várias alterações hormonais, como concentrações aumentadas de testosterona e insulina. Como consequência, a prevalência de irregularidade menstrual, oligomenorreia, amenorreia e também sangramento uterino disfuncional (episódios de intenso sangramento menstrual) é maior entre as pacientes portadoras de obesidade. 

  • O tratamento é similar ao da SOP, ressaltando que o componente mais importante é a mudança de estilo de vida e perda de peso. 

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• Distúrbios da tireoide

  • Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem levar a irregularidade menstrual, oligomenorreia, amenorreia e sangramento uterino disfuncional. 

  • O diagnóstico é simples e realizado pelos exames de sangue, em especial o TSH e T4 livre. Caso estejam alterados, podem ser solicitados auto-anticorpos e ultrassom de tireoide para diagnóstico da causa da alteração tireoidiana. O tratamento do distúrbio da tireoide normaliza os ciclos menstruais. 

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• Hiperplasia adrenal congênita (HAC)

  • É uma doença genética recessiva (ou seja: precisa que haja mutação no alelo herdado pelo pai e pela mãe para que se manifeste) extremamente comum, acometendo até 1% da população, em graus de gravidade muito variáveis. 

  • Pode ser causada por diferentes tipos de mutação que resultam em defeitos nas enzimas das glândulas adrenais (situada acima dos rins), que regulam a produção de cortisol, aldosterona (regulador do sódio e pressão arterial) e precursores da testosterona.

  • A enzima mais comumente afetada é a 21-hidroxilase, e seu defeito leva a um aumento da produção de andrógenos (precursores da testosterona). Além disso, as mutações mais graves levam a uma doença grave no recém-nascido pela deficiência cortisol de e aldosterona, conhecida como síndrome perdedora de sal.

  • As formas mais leves (e mais comuns, chamadas "não clássicas") da doença podem ser assintomáticas ou apresentarem sintomas causados pelo excesso de andrógenos, entre eles a irregularidade menstrual. Os sintomas podem ser muito parecidos com os da síndrome dos ovários policísticos, e por isso essa doença deve ser sempre investigada na suspeita de SOP.

  • Outra forma de apresentação da doença é o desenvolvimento precoce de caracteres sexuais androgênicos, como pêlos pubianos, em crianças.

  • O diagnóstico é feito por meio de exames laboratoriais, que evidenciam um aumento da 17-hidroxi-progesterona, um precursor do cortisol. 

  • Em alguns casos o diagnóstico genético é importante, como nos casos com alta suspeita sem confirmação laboratorial e em alguns casos de planejamento gestacional, já que a mutação é herdada pelos filhos.

  • O tratamento depende da gravidade da doença. Nos casos mais graves é necessária a reposição de corticóides, e alguns casos mais leves também podem ter benefícios dessa reposição para regularização da menstruação, melhora dos sintomas androgênicos e em casos de dificuldade para engravidar.

 

​E as principais causas de amenorreia?

• A amenorreia é dividida em primária (ausência da menarca) ou secundária (interrupção dos ciclos menstruais em pacientes que experimentaram menarca)

 

Principais causas de amenorreia primária:

 

Principais causas de amenorreia secundária 

• Hiperprolactinemia

  • A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise normalmente secretada durante a gestação e a amamentação. Porém, esse hormônio pode estar aumentado em algumas situações:

    • Tumores da hipófise secretores de prolactina (Prolactinomas);

    • Tumores que comprimem a haste que liga a hipófise ao hipotálamo;

    • Drogas e medicamentos que interferem na secreção de dopamina (a qual é um inibidor da prolactina), em especial os antidepressivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes e neurolépticos;

    • Hipotireoidismo e outras doenças sem tratamento adequado 

  • A hiperprolactinemia interfere no ciclo menstrual pois a prolactina inibe a liberação dos hormônios sexuais. Além da amenorreia pode haver também galactorreia, que é a produção de leite fora do período da gestação e lactação. 

  • O diagnóstico é feito inicialmente pela dosagem no sangue da prolactina, e, se confirmado seu aumento, após a exclusão de medicamentos ou doenças que elevam esse hormônio, é realizada ressonância magnética da hipófise. 

  • O tratamento na maioria das vezes é realizado com medicamentos que bloqueiam a produção da prolactina. Raramente pode ser necessária cirurgia. 

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• Amenorreia funcional hipotalâmica

  • ​É uma causa comum de ausência de menstruações, correspondendo a cerca de 35% das amenorréias secundárias

  • Ela é chamada hipotalâmica porque interfere diretamente na liberação de hormônios pelo hipotálamo, o qual é responsável pela ligação entre o sistema nervoso e o sistema endócrino.⠀
  • E é chamada funcional porque não está associada a nenhuma causa orgânica ou anomalias anatômicas, e sim à baixa disponibilidade energética (gasto calórico maior que consumo, causado por: dietas restritivas, atividade física excessiva ou perda de peso acentuada) ou, mais raramente, estresse emocional. 
  • Seu tratamento consiste em reverter sua causa, geralmente com aumento da ingesta calórica e/ou redução da atividade física. 
  • Assim como outras formas de amenorreia, se não tratada leva à baixa massa mineral óssea, predispondo a fraturas e osteoporose precoce.  

 

• Insuficiência ovariana prematura

  • Também conhecida como menopausa precoce, é a perda da função normal dos ovários que ocorre antes dos 40 anos.

  • Seu diagnóstico é feito na presença de amenorreia > 4 meses associada ao exame FSH > 25 em no mínimo 2 medições com 4 semanas de diferença. 

  • Pode ter causas genéticas, auto-imunes ou iatrogênicas, que são aquelas causadas por algum tratamento, como quimioterapia, radioterapia, etc.

  • A reposição hormonal nesses casos está sempre indicada, a não ser quando a mulher tem história de câncer de mama ou endométrio.

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​​Veja no blog mais informações sobre algumas dessas causas de irregularidade menstrual e amenorreia citadas aqui!